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假阴性,新冠肺炎核酸检测逃不开的问题

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11750 节操何在yy 发表于 2020-2-12 15:24:41
编者按:
据新京报今日报道,某医院出现一名 3 次咽拭子检测均为阴性、通过下呼吸道样本才确诊 " 新冠肺炎 " 的患者。
而据南方周末《谁是 " 假阴性 " 新冠肺炎病人》报道,在杭州一所医院,有个病人测了 6 次核酸都是阴性,直到第 7 次才测出阳性;刚刚逝去的李文亮医生共查了 3 次核酸,第一次结果未知,第二次为阴性,第三次才为阳性,而这离他起病已过去了 23 天。
核酸检测的假阴性率这么高,为什么还要使用?有哪些因素与 " 假阴性 " 有关呢?一位正奋战在一线的检测人员写下了她的看法。
什么是新冠病毒核酸检测?
病毒有遗传物质。这次的 2019 新型冠状病毒的遗传物质是单链 RNA,这是它最核心最明确也最准确的标志。我们检测到有这个新冠病毒的核酸,那么,就肯定能说明,的确是有这个新冠病毒。这也是它被作为给感染病人确诊的金标准的原因。
要是不用这个作为金标准来确诊,会出现什么问题呢?在《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》第五版里,对鉴别诊断,是这样写的:
主要与流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、鼻病毒、人偏肺病毒、SARS 冠状病毒等其他已知病毒性肺炎鉴别,与肺炎支原体、衣原体肺炎及细菌性肺炎等鉴别。此外,还要与非感染性疾病,如血管炎、皮肌炎和肌化性肺炎等鉴别。
由此可见,要是不上核酸检测,只用患者的症状和 CT 诊断,是会出现很大的误诊的,会把很多本来不是新冠感染的患者纳入新冠感染。
要是被纳入的话,和其他新冠患者在一起,就会发生交叉感染了。这是一个很大的问题。
而根据我现在所在这里医院的情况,疑似患者里不是新冠感染、而是其他感染和其他疾病的概率并不低。我不知道其他地方情况怎么样,我这里的这个医院,他们对所有疑似患者全都是单人单病房隔离治疗,这样来防止交叉感染;而对所有疑似患者(从症状和 CT 判断的疑似),只要没查出核酸阳性,也会不断采样,我们检验会一直做这个人的样本。所以,那种担心核酸一直检测不出阳性耽误治疗的,也不用担心,因为患者早就根据症状和 CT 结果纳入了治疗。
当然,这只是我所在这里医院的情况,我对其他医院的情况并不了解。有其他地方的同行老师,希望可以帮我补充你们那边的情况
但根据如今最新版的诊疗方案,上述做法是诊疗方案里规定的做法,也就是都要达到的。要是没达到,也要想尽办法达到。
新冠病毒假阴性是怎么造成的?
既然要用核酸检测阳性来做金标准确诊新冠,那么,这个核酸检测就万无一失吗?会不会出现很多假阴性(患者是新冠感染,但是核酸没检测出来,报告阴性)?
答案是让大家失望的:核酸检测不是万无一失的,假阴性存在,而且概率不低。(好在我这里即使是假阴性患者,按照方案,也是在纳入治疗的,后续也是一直在采他们的样本做核酸检测,会检测到患者出院为止。这个核酸检测的假阴性问题,不会耽误患者的治疗。)
至于为什么新冠病毒核酸检测会假阴性,这包含好些方面,我一一说明。
1
试剂盒检测限问题
并不是只要有一个病毒,试剂盒就能检测出来,只有当采到的患者样本里的病毒量达到某个值的时候,才能检测出里面的新冠核酸。
举个例子,假如我们从几千米外去看前面一个地方,那里站着一个人,我们肉眼看不清楚那里到底有没有人,或者那到底是个人呢,还是一只猫猫呢?
但是要是那里不是站着一个人,而是站着一千个人,那我们就看得到了。
检测也是,一个病毒检测不出来,那要是有一千个病毒,那就检测出来了,这就是检测限。
这是检测原理所决定的,不受人的主观意愿改变。
(我本来不会解释这个的,会解释是有个朋友问我这方面的问题后,说,你们这个核酸检测做得太差了吧,居然会有假阴性,我:……)
虽然所有试剂盒都会存在这个最低检测限的问题,但根据试剂盒的好坏,这个检测限有高有低,在其他指标相同的情况下,检测限越低的试剂盒,就越好。
2
患者样本问题
根据上面试剂盒检测有检测限问题,那么,采到的患者的检测样本,里面病毒越多,就越容易检测出来,但是,要达到这个标准,其实并不容易。
A. 受病毒自身特性及其导致的患者病程影响
参考王辰院士的解释,我们现在还不清楚这个病毒的病程,这些需要临床医生大规模的数据总结,才能找到规律;而且,有了规律,也可能不同患者情况也有所不同。
患者感染病毒后,病毒根据病程在身体里的情况如何(上呼吸道、下呼吸道、粪便、血液,我还看到有人提是否检测精液里有无病毒),量是多少,和症状有什么关联,到现在为止,我没看到这方面的报道和论文。如果已经有了,有人看到麻烦发给我,我要赶紧学习。
由此,要是患者所在的病程携带的病毒本身量就很少,那么,想要采到足够检测的量,就不行。当然,要是患者携带的病毒检测不出的话,也说明了一个问题,这个患者的感染性也会相对较低。
这里也解释了之前很多朋友问我的一个问题:为什么有些患者前期没检测出,检了三四次才检测出了。那是因为之前患者的样本里病毒含量太低,或者就是没有,所以没检出。
B. 受采到的患者标本的影响
根据《新型冠状病毒实验室检测技术指南》,对检测标本采集,标本的种类里有上呼吸道标本(咽拭子、鼻拭子、鼻咽抽取物),下呼吸道标本(深咳痰液、呼吸道抽取物、支气管灌洗液、肺泡灌洗液、肺组织活检标本),血液标本,血清标本,后来又增加了粪便、肛拭子。
在出这个指南的时候,做检测的老师就发现一个问题:我们做检测,但是样本是由门诊 / 临床部门采集,检测部门肯定希望标本很好;但采样部门面对患者,不一定可以采到好的标本。
那些标本里,下呼吸道标本是最好的,病毒多,最易检测出来,但现实情况是,基本上都是上呼吸道标本(比如新京报报道里出现的咽拭子)。因为上呼吸道标本更好采,对采样的护士和患者都更方便;但因为上呼吸道标本里病毒少,检测就不容易检出阳性。
要是上呼吸道标本结果为阴,这种患者的感染性相比较检测阳性患者的也会低一些。
C. 受到标本保藏、运送等的影响。
这个新冠病毒是单链 RNA 病毒,它容易死亡和降解。在采到标本后运送到实验室检测的过程中,要是没有低温保存,在路上的时间又很长,那么,病毒若是死亡并核酸降解,自然就不容易检出阳性。
3
受到检测过程的影响
出于生物安全的考虑,保护从事检测的工作人员,基本上会先将病毒进行高温灭活后再做后续实验。但是这个灭活后再检测的过程,也会让阳性率降低。
我们这边实验室现在也很矛盾,一面是检测人员的安全,一面是检测阳性率,要怎么抉择?我们现在是不高温灭活,直接做。我们自己也和灭活后再检测做了对比,不灭活,直接提取 RNA,阳性率要高一些。
但这对检测人员的生物安全的影响,自然也是不言而喻的。
检测中除了第一步灭活的影响外,后续提取 RNA 和 PCR 过程,也会因不同操作人员或者使用的试剂以及设备的不同,而产生一定的影响。当然,这些都是在可控制范围内的。
4
结果判读的影响
做完检测后,还需要对结果进行判读。
对如今新冠的核酸检测,主要有两个方法,一种是 RT-PCR 试剂盒检测,一种是测序。因为 RT-PCR 更快,所以现在大部分都是使用这个方法。
RT-PCR(荧光 PCR)采用的检测特异性区域主要是 3 个:开放阅读框 1ab(open reading frame,ORF1ab)、核壳蛋白(nucleoprotein,N)、包膜蛋白(envelop,E)基因。美国 CDC 给的是,ORF1ab 特异性最高,是确认靶标;N 是附加确认靶标;E 是一线筛查靶标。(这段看不懂,也不影响理解。)
这里要怎么对结果进行判读,也会因为各实验室标准不同而有一点差异。但大家不用担心,在这种结果上存在任何疑虑的,样本基本上都会重做,或者让重新采样再做。
由以上可见,这个核酸检测出现假阴性的问题,是不可避免的。但是,整个完善的诊疗以及检测系统,能把漏子都堵上。当然,这是在医疗资源足够,又质控得到保证的情况下。
你可能听说过,前几日,武汉大学中南医院影像科副主任张笑春在网络上发出呼吁:建议以 CT 影像学检查阳性替代核酸检测阳性,作为目前临床确诊武汉新冠肺炎的主要依据。
但正如本文开头所说,CT 检测也会出现多种问题。详细分析,可见果壳此文。
参考资料:
[ 1 ] 《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》第五版
[ 2 ] 《新型冠状病毒实验室检测技术指南》
[ 3 ] 《2019 新型冠状病毒相关实验室检测生物安全指南》
另外推荐阅读《新型冠状病毒肺炎防控方案》,都是可以在网上查到然后看到的。
作者:南枝
编辑:Luna



本文经授权转载微博 @晋江 _ 南枝,未经原作者授权不得二次转载

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